Kontrola NFZ nie jest sytuacją „na improwizację”. Najczęściej nie decyduje o niej jedna czynność, tylko to, czy placówka potrafi szybko przedstawić spójne dokumenty, dane i wyjaśnienia, w sposób uporządkowany, z zachowaniem zasad ochrony danych pacjentów.

Poniżej masz plan na pierwsze 24 godziny. Co sprawdzić, kogo włączyć, jakie dokumenty zebrać i jak przygotować rejestrację/EDM, aby kontrola przebiegała sprawnie i bez niepotrzebnych ryzyk.

Co NFZ może kontrolować?

Prezes NFZ może kontrolować realizację umowy m.in. w zakresie organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń oraz ich dostępności, zgodności z przepisami i wymaganiami umowy, uprawnień personelu, a także innych obowiązków związanych z realizacją umowy.

W praktyce kontrola często obejmuje jednocześnie kilka obszarów. Dokumentację medyczną (źródło), sprawozdawczość i rozliczenia (raportowanie), dostępność (harmonogramy), spełnienie warunków umowy (personel/sprzęt/procedury w zakresie wymaganym kontraktem). Ogólne warunki umów stanowią ramę kontraktową dla większości obowiązków w relacji z NFZ.

Pierwsze 15 minut po informacji o kontroli

Zacznij od porządku formalnego i organizacyjnego, to zwykle uspokaja sytuację.

• Zapisz dane formalne: data/godzina informacji, kto przekazał, w jakiej formie, jakie wskazano ramy czasowe.
• Wyznacz koordynatora kontroli (osoba merytoryczna + organizacyjna) oraz zastępstwo.
• Sprawdź podstawy formalne kontroli: kontrolerzy działają na podstawie upoważnienia (wydanego przez Prezesa NFZ) i okazują je wraz z legitymacją/dokumentem tożsamości; w upoważnieniu musi być m.in. temat, zakres i okres kontroli.
• Zabezpiecz logistykę: pomieszczenie dla zespołu kontrolnego, dostęp do drukarki/skanera, dostęp do systemów w trybie minimalnym (preferencyjnie „tylko do odczytu”).
• Poinformuj osoby o kluczowych rolach: zarząd/dyrekcja, rozliczenia, kierownicy komórek, IT/EDM, IOD/bezpieczeństwo informacji.

Jeśli to (ważny wariant)

Jeżeli kontrola jest wszczęta bez uprzedniego zawiadomienia (tryb doraźny), kontrolerzy mogą rozpocząć czynności na podstawie legitymacji służbowej; upoważnienie i zawiadomienie powinny być okazane/doręczone w terminie do 3 dni roboczych (albo w miarę możliwości od razu)

Checklista 24h — co przygotować zanim wejdą

Checklistę ułożyłam w czterech blokach czasowych. Można je realizować równolegle.

0–1 godzina: organizacja i bezpieczeństwo

• Koordynator + lista kontaktowa: rozliczenia, IT/EDM, IOD, kierownicy komórek, osoba do kopii.
• Wydzielone pomieszczenie i folder/segregator „Kontrola NFZ”.
• Rejestr udostępnień: co przekazano, komu, kiedy, w jakiej formie (kopia/odpis/plik), kto wydał, potwierdzenie odbioru.
• Ustalenie zasad dostępu do EDM: wydzielone stanowisko, nadzór pracownika, zakres minimalny.
• Krótka instrukcja dla personelu: do kogo kierować pytania kontrolerów, kto wydaje dokumenty i kto podpisuje potwierdzenia.

1–4 godziny: pakiet podstawowy dokumentów

To zestaw, który w większości kontroli pojawia się na początku:

• Umowa z NFZ + aneksy (zakresy, okresy, wartości) oraz kluczowa korespondencja dotycząca realizacji umowy.
• Wykaz komórek organizacyjnych i miejsc udzielania świadczeń (spójność z rejestrem działalności leczniczej).
• Wykaz personelu realizującego świadczenia w kontrolowanych zakresach: kwalifikacje/uprawnienia + harmonogram pracy (w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunków umowy).
• Procedury wewnętrzne istotne dla realizacji świadczeń (kwalifikacja, dokumentowanie, dostępność).
• Zestawienia rozliczeniowe i raporty dla okresu wskazanego w upoważnieniu (wraz z historią korekt).

4–12 godzin: dane kliniczne i rozliczeniowe (praca na faktach)

• Z upoważnienia wyciągnij: temat, zakres, okres, komórki — i trzymaj się tego zakresu.
• Przygotuj mapowanie: świadczenie → dokumentacja źródłowa → elementy sprawozdania/rozliczenia.
• Sprawdź kompletność dokumentacji w próbie kontrolnej (np. 10–20 rekordów): identyfikacja pacjenta, rozpoznanie, wykonane czynności, zalecenia, osoby udzielające świadczeń, daty.
• Przygotuj krótkie notatki faktograficzne do typowych pytań (co/kiedy/kto/na jakiej podstawie),bez ocen i bez dopowiadania.

Uwaga praktyczna: w toku kontroli kontroler może żądać wyjaśnień (w tym ustnych), a z przyjęcia ustnych wyjaśnień sporządza się protokół.

12–24 godziny: obieg dokumentów i symulacja wejścia kontrolerów

• Ustal, kto potwierdza zgodność kopii z oryginałem i kto jest do tego upoważniony (wewnętrznie).
• Kopie/odpisy: spis, numeracja, potwierdzenia odbioru; oryginały tylko za pokwitowaniem.
• Ustal standard odpowiedzi: organizacja / klinika / rozliczenia / RODO z przypisaniem osób.
• Pod koniec dnia: podsumowanie braków i przypisanie „kto, do kiedy, co dostarcza”.

Ochrona danych przy kontroli

• Minimalizacja: udostępniaj tylko to, co jest niezbędne do przedmiotu kontroli.
• Rejestr udostępnień i kopii: proste narzędzie dowodowe (dla placówki).
• EDM: wydzielone stanowisko, nadzór pracownika, eksport danych tylko w zakresie koniecznym.
• Jeżeli kontrola obejmuje oględziny lub utrwalanie obrazu/dźwięku zadbaj o ochronę wizerunku pacjentów i osób postronnych.

Po kontroli: terminy, które trzeba zabezpieczyć

Ustalenia kontroli są ujmowane w wystąpieniu pokontrolnym.

Z perspektywy zarządczej kluczowe są terminy:

• Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego: 14 dni od doręczenia.
• Rozpatrzenie zastrzeżeń przez Prezesa NFZ: 14 dni od otrzymania.
• Informacja o wykonaniu zaleceń: 14 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo — gdy wniesiono zastrzeżenia — od otrzymania stanowiska/zmienionego wystąpienia.
• Dodatkowo: kierownik podmiotu kontrolowanego ma prawo wglądu do akt kontroli i sporządzania odpisów/kopii (z zachowaniem tajemnic ustawowo chronionych).

Kiedy to już konsultacja 1:1

Warto skorzystać z konsultacji, gdy:

• kontrola dotyczy dużych kwot/dużego zakresu lub pojawia się ryzyko zwrotu środków/kary umownej,
• kontrola jest doraźna (bez uprzedniego zawiadomienia) albo obejmuje zabezpieczanie materiału dowodowego, (ELI)
• są wątpliwości co do zasad rozliczania (kody, korekty, rozbieżności w danych),
• model realizacji świadczeń jest złożony (wiele lokalizacji, podwykonawcy, różne formy współpracy personelu).